泰康人壽理賠服務(wù)榮獲“保險業(yè)年度影響力賠案”
《中國銀行保險報》“2025金融消保與服務(wù)創(chuàng)新優(yōu)秀案例”名單日前揭曉。泰康人壽報送的《19次理賠286萬，保險點(diǎn)亮7歲女孩生命之光》《人生風(fēng)險期，泰康大健康服務(wù)全程護(hù)航》入圍“保險業(yè)年度影響力賠案”。
案例一：
《19次理賠286萬，
保險點(diǎn)亮7歲女孩生命之光》
案例背景
“ 2025年2月18日，泰康人壽的第19筆理賠款31.45萬元到賬，加上前兩年賠付的重疾及醫(yī)療保險金，累計(jì)有286萬了。五萬多元一只的藥品，一個療程要用5只，目前已經(jīng)使用了7個療程……“記賬算賬”是我以前最不屑干的事，但現(xiàn)在手機(jī)記賬軟件上密密麻麻記錄著女兒生病后的每一筆支出與收入，因?yàn)槲抑?有錢，我的女兒就有活著的希望。
正月還未過完，窗外仍有煙花，自從孩子生病后，我厭惡任何節(jié)日，那些熱鬧非凡與歡聲笑語都深深刺痛著我……看著病床上的女兒，我期盼著這場風(fēng)雨過后，她仍能像以前一樣在陽光下翩翩起舞。”
——一位客戶母親
2023年上旬，一個噩耗降臨在一個普通工薪家庭，7歲的小女孩被確診為IV期高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤。神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種較為罕見且兇險的兒童惡性腫瘤，治療過程漫長且費(fèi)用高昂，小女孩進(jìn)行了腫瘤切除手術(shù)、8周期化療、2周期放療、7周期腫瘤免疫療法，累計(jì)花費(fèi)超294萬元，醫(yī)保報銷42.8萬元，泰康人壽賠付重疾保險金35萬元、醫(yī)療保險金251.2萬元，商保+社?；靖采w了客戶的高額醫(yī)療花費(fèi)，在這場與病魔的殊死較量中，保險成為了這個家庭堅(jiān)實(shí)的后盾。
泰康舉措
（一）重服務(wù)，馨理賠
本案件涉及未成年人出險，發(fā)病急、治療周期長，泰康人壽堅(jiān)持以客戶為中心，想客戶之所想，急客戶之所需，主動服務(wù)，與被保險人家屬建立起長期良好溝通關(guān)系，19次理賠均有專人對接，第一時間啟動理賠服務(wù)流程，詳細(xì)了解治療情況和理賠需求，開啟理賠綠色通道，簡化理賠手續(xù)，確保理賠流程高效推進(jìn)。
（二）快賠付，守信用
泰康人壽重信守諾，依據(jù)保險合同快速理賠，為家庭緩解了經(jīng)濟(jì)壓力。對于治療過程中的醫(yī)療費(fèi)用，包括手術(shù)費(fèi)、化療費(fèi)以及腫瘤免疫療法費(fèi)用，在符合保險責(zé)任范圍內(nèi)，應(yīng)賠盡賠，特別是針對腫瘤免疫療法使用的某藥品，每只價格高達(dá)5萬多元。商業(yè)保險為這個風(fēng)雨飄搖的家庭切實(shí)解決了“有效療法用不起”的民生痛點(diǎn)。
泰康經(jīng)驗(yàn)
（一）破解大病致貧困局，實(shí)證商業(yè)保險重要性
19次理賠286萬，重疾險＋醫(yī)療險的強(qiáng)大保險組合為小女孩生命護(hù)航，足額的保險保障不僅覆蓋了客戶大部分的治療費(fèi)用，更讓這個家庭在經(jīng)濟(jì)上得以喘息，能夠?qū)Ｗ⒂诤⒆拥闹委熀涂祻?fù)。泰康人壽專業(yè)、周到的理賠服務(wù)贏得了客戶贊譽(yù)，客戶多次表示十分慶幸當(dāng)初未雨綢繆選擇泰康人壽為孩子做了保險規(guī)劃，現(xiàn)在才可以從容就醫(yī)，后顧無憂。
（二）讓罕見被看見，保險點(diǎn)亮生命之光
2023年9月，國家衛(wèi)生健康委等6部門聯(lián)合制定了《第二批罕見病目錄》，將神經(jīng)母細(xì)胞瘤納入罕見病。該案客戶系神經(jīng)母細(xì)胞瘤高?；颊?，需接受手術(shù)、化療、放療、免疫療法、造血干細(xì)胞移植等多種方法的綜合治療，治療難度大、周期長、花費(fèi)高，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。罕見病不僅是醫(yī)學(xué)科學(xué)問題，更是社會民生問題、公共治理問題。病罕見，但關(guān)注不能罕至。在該案中，保險點(diǎn)亮了罕見病患者的生命之光，給他們的家人以希望之光。
案例二：
《人生風(fēng)險期，
泰康大健康服務(wù)全程護(hù)航》
案例背景
2017年4月1日，西安一位客戶（女）為本人投保泰康康佑人生重大疾病保障計(jì)劃，重疾保額15萬元，年繳保費(fèi)6735元。2021年5月16日，該客戶又投保了健康尊享2021醫(yī)療保險，年繳保費(fèi)1510元。
2024年2月，客戶因面部包塊住院治療，就診醫(yī)院為泰康健保通合作醫(yī)院。2月1日，代理人通過泰行銷APP為其登記健保通理賠申請，2月4日出院時完成一站式直賠服務(wù)。2月9日病理報告顯示客戶確診為邊緣區(qū)淋巴瘤（惡性腫瘤）。3月1日，代理人協(xié)助客戶提交綠通服務(wù)申請，3月5日成功預(yù)約西京醫(yī)院權(quán)威專家進(jìn)行治療。公司啟動重疾先賠服務(wù)，17萬元賠付在4小時內(nèi)到賬。
客戶總住院花費(fèi)15694.52元，醫(yī)保報銷7847.84元，泰康賠付5694.52元(醫(yī)療險)及17萬元(重疾險)。
泰康舉措
（一）健保通直付式理賠
2009年，泰康人壽響應(yīng)國家醫(yī)改政策，率先推出健保通直付式理賠服務(wù)，旨在解決傳統(tǒng)保險理賠流程繁瑣、耗時長的痛點(diǎn)，通過公司與醫(yī)院系統(tǒng)的直聯(lián)對接，實(shí)現(xiàn)“讓系統(tǒng)多跑路、客戶少跑腿”，優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)，緩解患者醫(yī)療費(fèi)用壓力核心服務(wù)與創(chuàng)新亮點(diǎn)。
一站式理賠服務(wù)
出院即可結(jié)算：在合作醫(yī)院出院時，患者可通過醫(yī)院窗口直接完成醫(yī)保和商業(yè)保險的同步結(jié)算，無需自行墊付或后續(xù)申請理賠。
極速到賬
客戶出院當(dāng)天即可完成審核理賠款到賬。
住院免押金服務(wù)
符合條件的客戶可通過手機(jī)申請預(yù)授權(quán)，享受“先診療、后付費(fèi)”，無需繳納住院押金。
全流程服務(wù)支持
入院后通過APP、電話、微信報案，泰康人員協(xié)助準(zhǔn)備資料，并提供康乃馨探視等增值服務(wù)，提升客戶體驗(yàn)。
（二）就醫(yī)協(xié)助服務(wù)
泰康人壽的重疾綠通服務(wù)是其為客戶提供的一項(xiàng)重要健康管理服務(wù)，旨在幫助客戶在罹患重大疾病時能夠更便捷地獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和專業(yè)服務(wù)。
服務(wù)內(nèi)容
診前咨詢：為客戶提供專業(yè)分診咨詢服務(wù)，推薦對癥專家，幫助客戶選擇合適的醫(yī)院和醫(yī)生。
專家問診：根據(jù)客戶提供的病歷資料，安排專家進(jìn)行電話問診。
專家門診：協(xié)助客戶預(yù)約專家，提供門診診治服務(wù)。
住院安排：包括內(nèi)科住院和外科住院服務(wù)，需客戶提供有效住院證。
檢查加急：為客戶安排B超、CT、核磁等大型檢查的加急預(yù)約。
基因檢測：為癌癥客戶提供免費(fèi)的靶向藥基因檢測服務(wù)。
專家復(fù)診：提供復(fù)診預(yù)約服務(wù)，包括專家門診、內(nèi)科住院、外科住院協(xié)調(diào)。
服務(wù)體系
重疾綠通服務(wù)形成了“三專四護(hù)”的服務(wù)體系，即專家門診、專家病房、專家康復(fù)，以及住院看護(hù)、出院陪護(hù)、遠(yuǎn)程康護(hù)、上門照護(hù)，貫穿診前、診中、診后全流程。這種服務(wù)體系不僅幫助客戶更快找到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，還通過多種護(hù)理服務(wù)提升就醫(yī)體驗(yàn)。
典型成果
本案展現(xiàn)了泰康在大健康服務(wù)領(lǐng)域的卓越表現(xiàn)。從健保通直賠服務(wù)的便捷性，到重疾綠通就醫(yī)服務(wù)的高效性，再到重疾先賠服務(wù)的快速性，體現(xiàn)了保險在客戶健康保障中的重要作用。案件不僅凸顯了保險的風(fēng)險保障功能，還通過高品質(zhì)服務(wù)提升了客戶體驗(yàn)，具有較強(qiáng)的典型性和示范性，對行業(yè)理賠服務(wù)的提升具有借鑒意義。
